Tratamiento Cognitivo de la Depresión
Introducción
Los trastornos depresivos son una patología médica frecuente. El trastorno depresivo mayor es una condición discapacitante que afecta adversamente la vida familiar, laboral y académica de la persona, los hábitos de sueño y de alimentación, y la salud general (Doris et al., 1999). En los Estados Unidos, aproximadamente un 3.4% de las personas con depresión comete suicidio, y hasta un 60% de las personas que se suicidan tienen depresión u otro trastorno del estado de ánimo. Ya sea que los factores causales de la depresión sean genéticos o ambientales, ambos producen cambios fisiológicos en los niveles de los neurotransmisores en el cerebro.
Los trastornos depresivos constituyen un gran problema para la salud pública, debido a que afecta millones de personas, generando costos directos, que conciernen a los gastos en tratamiento, y costos indirectos, como la pérdida de productividad y el ausentismo.
Síntomas de la depresión
Los síntomas de la depresión mayor son variados. Incluyen el estar persistentemente triste, ansioso, enojado o irritable. sentimientos de desesperanza, desvalorización y culpa, insomnio, sueño excesivo, pérdida de interés o de placer en las actividades, cambios en el apetito y el peso, inquietud, e ideación de muerte o suicida, para nombrar algunos. No toda persona deprimida o maníaca experimenta todos los síntomas. Algunas personas experimentan unos pocos síntomas y otras muchos, llamados signos de alarma. La severidad de los síntomas también varía entre los sujetos. Las personas que sufren de depresión mayor pueden tener también una marcado déficit en la función cognitiva (Austin et al., 1999; Goodwin, 1996;Veiel, 1997), incluyendo dificultades de concentración, de memoria y en la toma de decisiones.
¿Cuáles son los problemas cognitivos que pueden aparecer como resultado de la depresión?
En tanto el Trastorno Depresivo Mayor (TDM) se caracteriza típicamente como un trastorno del afecto, los estudios empíricos y clínicos sugieren un marcado déficit en la función cognitiva en varios dominios (Elliott, 2002). Los sujetos deprimidos no sólo exhiben disfunción en los constructos cognitivos, sino que también tienen dificultades en aspectos cuali y cuantitativos más generales en relación a cómo se procesa, se interpreta y se almacena la información (Weingartner et al., 1981).
Además, los déficits cognitivos en pacientes con TDM son variados tanto en su naturaleza como su severidad, e incluyen disfunción en una variedad de dominios cognitivos, tales como el aprendizaje, la atención y la concentración, el “esfuerzo” cognitivo, y la velocidad de procesamiento de la información.
Es ampliamente aceptado que durante un episodio, los pacientes con TDM muestran déficits cognitivos en varios dominios. Se han observado déficits neuropsicológicos en memoria, aprendizaje verbal y no verbal, atención selectiva y sostenida, alerta (tiempo de reacción simple en las tareas) y funciones ejecutivas tales como flexibilidad cognitiva, resolución de problemas, planificación y monitoreo (Austin et al., 1992; Veiel, 1997; Zakzanis et al.,1998; Ottowitz et al., 2002).
En resumen, las personas que padecen TDM pueden mostrar dificultad en las siguientes funciones cognitivas :
- Atención selectiva y sostenida
- Memoria a largo plazo
- Toma de decisiones
- Procesamiento de la información visual
- Memoria de trabajo espacial
- Fluencia verbal (Veiel, 1997)
- Fluencia fonológica y semántica (Albus et al., 1996; Degl'Innocenti et al. 1992)
- Procesamiento "esforzado" de la información (Tracer, Brown et al., 1989; Hartlage et al., 1993)
- Velocidad de procesamiento
- Función psicomotora (los procesos mentales que llevan al acto motor)
- Funciones ejecutivas (Dunkin et al., 2000; Mohlman and Gorman, 2005)
¿Por qué tratar los déficits cognitivos?
Una mejoría en las habilidades cognitivas tendrá un efecto positivo en el desenlace terapéutico. La recuperación de la atención y las funciones ejecutivas puede mejorar el desempeño exitoso en la vida cotidiana y puede, por tanto, reducir el riesgo de recaídas (Grafman and Litvan, 1999).
En otros trastornos mentales, ya ha sido demostrado que el entrenamiento neurocognitivo genera esos efectos. Por ejemplo, en los pacientes con lesión cerebral la mejoría general de las funciones cognitivas (incluyendo memoria, atención, funciones ejecutivas, visoconstrucción) puede ir acompañada de una mejor capacidad para manejar situaciones sociales comunes y del desarrollo de estrategias compensatorias (Robertson, 2002; Robertson and Murre, 1999).
¿Cómo se tratan estos problemas cognitivos?
La rehabilitación cognitiva a través de juegos interactivos puede ser utilizada como una herramienta terapéutica eficaz. Los estudios de casos muestran la importancia de la psico-educacion, esto es, la comprensión del vínculo que existe entre los ejercicios cognitivos y su relación con las tareas de la vida cotidiana y las dificultades que encuentran.
Debido a que los pacientes deprimidos suelen padecer una falta de auto-confianza y motivación o una tristeza profunda, puede que no vean o comprendan una situación de manera objetiva. Pueden quejarse de problemas de memoria (habitualmente, la queja principal), sin embargo puede resultarles difícil comprender por qué deben entrenar o mejorar sus habilidades cognitivas. Parece un error proponerles solamente ejercicios cognitivos en los que los pacientes muestran déficits. Los mejores resultados se han dado cuando se incluyen ejercicios en los que el paciente no tiene dificultades y en los que puede desempeñarse muy bien. Esto se realiza habitualmente para subrayar las fortalezas cognitivas y para generar un reforzamiento positivo. El rol del terapeuta es muy importante en la elección de los ejercicios, el seguimiento de las sesiones y en la psicoeducación (del paciente y sus familiares), etc. La alianza terapéutica es clave para una buena adherencia al programa y al éxito relacionado.
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